南方财经全媒体记者 林汉垚、孙诗卉 实习生 周末 北京、上海报道
理赔服务是保险保障价值的重要体现，也是广大消费群体感受保险服务的关键窗口。
据21世纪经济报道记者不完全统计，截至1月20日，已有包括中国人寿、平安人寿、新华保险在内的约50家险企“放榜”，公布其2024年度理赔服务年报。
已披露其年度理赔服务报告的50家保险公司年度理赔规模达2307亿元，理赔件数合计逾9700万件。值得关注的是，借助人工智能技术的深度应用，理赔服务呈现出显著的数字化转型成效——部分险企通过与院方联动、智能预赔等创新模式，最快一笔保险赔付压缩至10秒钟。
从赔付结构来看，披露细分险种数据的险企报告显示，重疾险依然为险企赔付大头，其与医疗险的赔付金额总体持平，并列主要赔付支出；寿险（身故、残疾等）赔付金额相比较少。同时，出现少儿理赔量显著增加、肿瘤客户存活率逐年上升的趋势。平安健康险理赔年报显示，其0-17岁用户的理赔案件数占比从2023年的29.3%大幅增长至40.2%，同比增长近11个百分点，理赔年轻化趋势显著。
保险赔付规模持续扩大
2024年保险行业理赔服务呈现规模攀升态势。2024年，统计中的50家保险机构年度理赔总额达2307亿元，服务案件量突破9700万件。其中，中国人寿以603.9亿的理赔总金额保持行业领先地位，平安人寿、太平洋寿险分别以419.4亿元、205亿元的理赔金额位居第二、三位。值得关注的是，平安养老、新华保险、泰康养老等多家险企理赔金额均突破百亿元关口，分别达180亿元、152亿元、101.4亿元。
从增长态势看，据金融监管总局最新统计数据，截至2024年11月，原保险赔付支出达2.08万亿元，按可比口径增长达20.2%。在披露相关数据的险企中，多家险企理赔金额实现双位数增长，其中中邮人寿增速最为显著，同比增长25%；此外还有财信人寿理赔金额同比增长17%，财信人寿理赔金额同比增长16%，太平洋健康理赔金额同比增长13.9%，农银人寿理赔金额同比增长10.1%。
获赔率和理赔时效方面，纳入统计中的险企理赔获赔率均值达98.97%，大多数险企获赔率维持在99%以上的较高水平。其中，泰康养老获赔率达99.93%，还有中国人寿、大都会人寿、中宏保险、幸福人寿等多家险企获赔率均超99.50%。同时，险企亦加快理赔的AI化、线上化、智能化，显著缩短理赔时效。例如平安人寿打造“111极速赔”，最快一笔赔付仅需10秒；中国人寿整体赔付时效同比提速10%，仅为0.34天；新华保险小额医疗险，申请至结案平均时效缩短至0.43天；泰康养老则实现自助理赔件数占比71.18%，其“极速赔”实现秒结案、无人工参与。
重疾理赔尚存空间
重大疾病保险依然是保险理赔的主要支出项。在披露了重疾险细分险种数据的37家险企中，重疾险虽然赔付件数占比普遍低于10%，但其赔付金额却往往占到险企理赔总支出的半数以上。从件均赔付金额横向对比，横琴人寿以38.2万元的重疾理赔件均领跑，昆仑健康、国联人寿、瑞泰人寿、中宏保险等一众险企的重疾理赔件亦站稳20万元关口。另外，件均赔付中位数约在12万元左右，行业整体呈现出较大的分化，部分险企的重疾理赔件均下探至万元以下区间的情况。考虑到重大疾病康复期间通常需要10到50万元的医疗支出，当前重疾险的保障强度仍有提升空间。
从赔付因素构成来看，当前重疾赔付原因的统计数据中，恶性肿瘤占比保持高企。值得注意的是，平安健康险理赔报告显示，得益于近年来创新药物渗透率不断提升，肿瘤客户的五年存活率已从2022年的49%攀升至2024年的55%。然而，重疾医疗成本压力仍在加剧——而在其“TOP10癌种”中，包括乳腺癌、结直肠癌、胃癌、宫颈癌等8类癌症人均账单均出现不同程度的上涨，患者所需的医疗费用不断攀升。
此外，大都会人寿理赔年报显示，重疾年轻化的趋势也较为明显。在大都会人寿的客户中，重疾理赔集中在40至44岁的年龄区间。男性客户和女性客户罹患重疾平均年龄分别为46.6岁和43.9岁。
华泰人寿理赔报告则显示，40（含）-60岁为重大疾病出险的高发年龄段，占比高达68.28%，但30（含）-40岁期间重疾理赔量开始显著增高。可见，目前重疾保障缺口仍然巨大，中青年人作为家庭顶梁柱，上有老、下有小，是家庭收入的主要来源，一旦罹患重疾对家庭生活影响巨大。
医疗险理赔保持高频低额特征
医疗险的总体理赔金额在险企理赔支出占比较大，从个案来看呈现显著的“高频低额”特征。例如在泰康养老2024年度理赔件数中，医疗险件数占比高达99.76%。粗略来看，38家披露医疗险细分数据的险企中，包括平安人寿、泰康人寿、新华保险、太平洋寿险等14家险企的医疗险件数，占总理赔件数的比例均在90%及以上。
从件均赔付金额来看，全部38家险企的医疗理赔件均金额均未突破1万元，行业中位数仅为1850元。复星保德诺以5100元的件均赔付金额位居榜首。值得注意的是，医疗理赔正在呈现显著的年轻化趋势，尤其是少儿群体的保障需求快速增长。
平安健康险年报显示，0-17岁用户的理赔案件数占比从2023年的29.3%大幅增长至40.2%，同比增长近11个百分点，加之该年龄段社保报销占比小于成年人，更多元丰富的少儿保障逐渐成为家庭刚需。
寿险保障强度显著分化
寿险理赔数据呈现出显著的结构性差异。从寿险件均赔付角度，弘康人寿披露的定期寿险件均赔付97.50万元居行业首位，昆仑健康、同方全球、信美相互人寿、光大永明人寿等保司的件均赔付也维持在30万元以上水平。然而，从整体分布来看，多数保险机构的件均赔付金额并未突破10万元门槛，甚至徘徊在万元左右，反映出寿险保障强度的显著分化。
从业务规模看，身故件数赔付超过1万件的保司有中邮人寿的10.7万件，太平洋寿险的9万件，合众人寿的3.6万件，新华保险的2.93万件，泰康人寿的2.51万件，以及大家人寿的1.29万件。但值得关注的是，除新华保险外，这些赔付件数较大的保险机构的件均赔付金额普遍较低，未突破10万元。
从赔付原因构成来看，疾病导致的身故及伤残案件占据主导地位。平安人寿方面表示，身故伤残案例中，疾病类赔付件数和赔付金额分别占比69%和65%，其中恶性肿瘤、心血管疾病和脑血管疾病位列前三。同时，多家险企理赔报告显示，男性身故风险显著高于女性。
值得关注的是，当前寿险保障存在一定的覆盖不足问题。据同方全球人寿2024年度理赔报告数据，10万元以下的保额分布占比达49%，超50万元以上的比例仅为25%。这一现象在友邦人寿的数据中表现得更为突出——近五年的身故理赔中，身故理赔金额小于10万元的比例更是超过了七成，20万及以上的身故理赔金额所占的比例仅为12.90%。友邦人寿在年度理赔报告中指出，当前身故理赔保障缺口巨大。
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